重庆市腹膜透析质控标准（2024版）
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评价指标 |
评价标准 |
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一、腹膜透析室（中心）人员资质（9分） |
人员资质要求（5分） |
（1）医师£持有医师资格证书和医师执业证书（1分） £执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训（1分） £置管和导管拔除须由经过培训合格的肾脏病专业医师或者由熟悉腹膜透析置管技术的外科医师来完成（1分 ） |
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（2）护士£具有护士资格证书和护士执业证书（1分）£经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月及以上（1分） |
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岗位设置标准（4分） |
£腹膜透析室（中心）须配备腹膜透析专职医师和专职护士（1分） £门诊随访患者在20-30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士（1分） £每增加50例患者需增加专职护士1名,每增加80例患者需增加专职医师1名（1分） £根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师和护士人数（1分） |
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二、腹膜透析室（中心）结构布局（20分） |
办公区域（2分） |
£必须配备电脑和网络设备（1分） £安装有腹膜透析管理数据库且满足腹膜透析登记系统数据填报要求（1分） |
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接诊区域（4分） |
£配备血压计、体重称（1分） £实行患者实名制管理（1分） £建立腹膜透析患者登记制度（1分） £建立医疗文书管理制度（1分） |
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培训区域（2分） |
£配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备（1分） £悬挂教学挂图、教具等培训设施（1分） |
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操作治疗区（6分） |
£保持安静，光线充足, 环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境要求，按照《医院感染管理办法》严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范（2分） £配备恒温箱、弹簧秤、婴儿秤、体重秤、输液架、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床等（1分） £配备供氧装置、负压抽吸装置、抢救车 (内含抢救必备物品及药品)和基本抢救设备(如除颤仪、简易呼吸器等) （1分） £使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家的有关规定（1分） £患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换（1分） |
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手术室（2分） |
£医院常规手术室进行手术或设专用手术室，应达到医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理（2分） |
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污物处理区（2分） |
£配备有盖式污物桶、洗手池（1分） £医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理（1分） |
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储藏区（2分） |
£保持通风、避光和干燥（1分） £符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（1分） |
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三、质量管理体系（12分） |
£规章制度是否健全：《医院感染控制制度》、《医院感染监测和报告制度》、《消毒隔离制度》、《设施设备及一次性物品的管理制度》、《患者登记和医疗文书管理制度》、《医务人员执业安全管理制度》等，是否建立并有效落实实施方案和措施（5分） £是否有相关诊疗技术和操作规程（3分） £是否有腹膜透析室（中心）相关应急预案及培训演练 （2分 ）£是否有相关岗位职责，相关人员知晓其履职要求 （2分） |
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四、质量与安全管理组织及质控工作（12分） |
£是否有医疗质量与安全管理小组，有工作计划与工作记录 （2分） £科室定期召开质控会议，持续质量改进（3分） £医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对腹膜透析室（中心）存在问题与缺陷的改进情况有评价（2分） £对腹膜透析十八项质控指标有记录、分析及质量改进记录（3分） £对腹膜透析专项质控指标——肾性贫血控制率、血磷控制率有持续质量改进进行总结分析（2分） |
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五、院内感染控制与管理（18分） |
£腹透治疗室布局、流程合理，符合医院感染预防及控制要求（1分） £各区域使用清洁工具分开放置，明确标识（1分） £医疗废物处理符合院内感染规定（1分） £进入治疗室的工作人员按规定着装（1分） £透析治疗过程中严格控制无关人员出入 （2分） £诊疗室消毒：能按要求实施地面、空气及相关物品表面的清洁消毒工作并做好记录（2分） £配备的监护仪、除颤器等公用医疗器械，要求一人一用一消毒，一次性医疗物品应遵循一人一用一丢弃原则（2分） £药品配置及使用，必须严格无菌操作 （2分） £具有方便的手卫生设施与器具，手卫生规范落实（2分） £每月对空气、物品表面、手卫生等进行监测并具有监测报告（2分） £医护工作人员在操作中能遵照标准预防原则（2分） |
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六、病历管理及CNRDS登记（29分） |
病历管理要求（10分） |
£使用标准操作规程（SOP）中的要求制定病历，病历内容完整，包括病历首页、术前评估、知情同意书、手术记录、导管及出口情况、处方执行情况、用药情况、培训考核记录等内容（2分） £制定随访计划、实施随访并完成随访记录（2分） £治疗过程中出现腹膜炎、容量负荷等并发症，应详细记录（2分） £病历采用专册专柜放置，摆放整齐、有序，有条件中心可采用电子病例（2分） £病历记录是否及时、正确、全面、连续（2分） |
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CNRDS数据登记要求（19分） |
□新增长期腹膜透析患者治疗后30日内完成CNRDS信息填报（2分） □登记的数据填写完整、无缺项，且具有准确性、真实性、及时性（5分） □定期更新透析中心信息（2分） □是否存在沉睡中心或沉睡患者 （2分） □按照SOP要求的随访监测指标及频度实施检查，结果应在CNRDS信息系统里面进行登记，并将检验报告单保存于透析病历 （8分） |
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