一、患者的管理

(一)定期随访

1.定期随访 随访对患者的透析质量及长期生存有重大的影响，故术后应按照随访 规范定期进行随访(包括患者来院随访、电话随访及家访)。随访需要腹膜透析专职医师、 专职护士的参加。建议有条件的医院有营养师的定期加入。

2.随访内容 患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况(换液操作情 况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等)、贫血、 矿物质、骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指标、传染病指标、心肺 功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。

3.随访频率 治疗初期 2 周至 1 个月随访 1 次，稳定期 1 ~ 3 个月随访 1 次(包括 电话随访)。更换外接短管宜 6 个月 1 次。

4.随访相关检查

二、透前宣教

透前宣教是根据患者病情、心理状况、家庭环境等，向患者介绍腹膜透析基本原理和治疗方法。

(一)腹膜透析患者宣教的意义及方法

由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。 腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团队由医生、护士、营养师、心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成。科学合理的个体化培训计划需要 专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训主要由腹膜透 析专职护士承担。培训计划要个体化，同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料， 有条件可配备模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能减 少腹膜透析患者的流失，持续改善患者的透析质量。

(二)治疗前宣教

1.腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地了解患者的病 情，如了解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。

2.评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。

3.向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式， 并给予中肯的治疗建议。

4.手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训 室，消除患者的紧张心理。

三、开始治疗的培训与宣教

开始腹膜透析治疗的宣教是对拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项，并在术 后进行的护理培训和生活指导。

手术治疗前、后，需告知患者、家属或陪护人员：

1.术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大 便通畅。

2.术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。

3.手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣教：

(1)注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。

(2)注意管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。

(3)冲洗腹腔：用 1.5% 葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况。

(4)饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。

(5)活动：术后第 2 天应鼓励患者起床活动，但前 3 天活动不宜太多，3 天后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。

四、长期随访中的宣教与再培训

患者在透析过程中应定期进行再培训，其内容包括:问题解答、发放理论考核表、操 作考核等。如在随访过程中发现问题，应随时对患者进行再培训。

(一)培训对象

根据患者的具体情况，定期培训宣教。对象通常为患者本人、家属或者保姆等相关 人员。

(二)培训周期

通常应每 3 个月随访宣教 1 次。对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重 肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良等患者要加强随访宣教及再培训。

(三)培训内容

1.反复强调清洁与无菌的概念和重要性 让接受培训人员意识到遵守无菌原则是预 防腹膜透析相关感染的重要措施。

2.更换腹膜透析液的操作培训 让患者现场操作，考察是否符合操作规范。如患者 的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员。 3.导管出口处的护理 导管制动，避免过度牵拉。注意淋浴事项，不要进行盆浴或 游泳；淋浴时，应保持出口处干燥，淋浴完毕要对出口处进行护理。 家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理:导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折，流出液异常等。出现上述问题应及时返院处理。

4.饮食 CAPD 患者每日蛋白质的摄入量一般为1.0~1.2 g/kg，其中一半以上应是优质蛋白，同时避免高磷饮食。保证充足的热卡，食物应富含维生素和纤维素。饮食教育最好能结合常见食物的模具进行，使患者及家属比较直观地理解。适当控制饮水，量出为入。按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。

5.锻炼 患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感特别疲劳为宜，可进行散步、慢跑、打太极拳等。但不要从事剧烈的、增加腹压的、竞技性的、搏斗性的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。

6.腹膜透析记录 指导患者监测并记录腹膜透析有关的重要指标:干体重、血压、 超滤量、24 h 尿量、饮水量等，随访时应将记录本带到腹膜透析中心。

7.心理辅导 长期腹膜透析患者常出现心理问题。医护人员应尽可能多地与患者交谈，找出原因，进行正确的心理疏导。